◆　ご来院の前に（予診表）　◆
　                              きとう歯科　　052-561-4182

この記録は、あなたの歯の健康に役立てるため、私共で永く保存させて頂きます｡

該当するところに〇印を記入してください。

　【】あなたの来院された理由
　　　1.現在歯の痛いところがある
　　　2.痛くないが悪いところがある
　　　3.歯ぐきから血が出る
　　　4.歯並びをなおしたい
　　　5.その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　【】噛み合わせは（1.　よい　　2.　ふつう　　3.　わるい　）と思う
　【】最近病気をしたことが（1.　ある　　2.　ない　）
　【】次ぎの病気にかかったことがありますか
　　　1.糖尿病　　2.高血圧　　3.心臓病　　４．肝臓/肝炎　　
　　　5.その他（　　　　　　　　　　　　　）
　【】薬により、アレルギーが　（1.　ある-薬品名　　　　　　　　　　　　　　2.　ない　）
　【】血の止まりは（1.　よい　　2.　よくない　）
　【】現在妊娠（1.　している　2.　していない　）
　【】予約時間は（1.　午前　　2.　午後　　3.　夕方　　4.　いつでもよい　）
　【】この機会に（1.　全部　　2.応急　　3.相談の上　）治したい
　【】保険について（1.　保険の範囲で　　2.一部自費　　3.自費治療　）


　　　No＿＿＿＿＿＿　　　　　　　　　　　　　　　　　　きとう歯科